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脑出血的诊断与治疗常规

录入:linle    文章来源:网络    点击数:    更新时间:2011-11-15

  一、诊断:

  ①常于体力活动或情绪激动时突然发病;

  ②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高;

  ③病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状;

  ④多有高血压病史;

  ⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。

  二、鉴别诊断:

  ①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别;

  ②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅CT无出血性改变;

  ③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅CT可发现血肿;

  ④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血;老年人脑叶出血若无高血压及其他原因,多为淀粉样脑血管病变所致;血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史;肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等,头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现,瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。

  三、治疗:

  采取积极合理的治疗,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度和降低复发率。

  1.内科治疗:

  ⑴应保持安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理,保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24~48h,然后酌情安放胃管。

  ⑵水电解质平衡和营养:发病后每日入液量可以按照尿量十500ml计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。每日补钠50~70mmol/L,补钾40~50mmol/L,糖类13.5~18g。

  ⑶控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在48~72h达到高峰,维持3~5d后逐渐消退,可持续2~3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是在脑出血急性期治疗的重要环节;有必要及有条件时可行ICP监测。治疗药物可选用:

  ①甘露醇:可以使血浆渗透压在短时间内明显升高,形成血与脑组织间的渗透压差,当甘露醇从肾脏排出时可带走大量的水分,约8g甘露醇可带出100ml水分;用药20~30min后ICP开始下降,可维持4~6h;通常用20%甘露醇125~250m1/6~8h,疗程7~10d;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,但症状缓解是暂时的,只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用;

  ②利尿剂:速尿较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,20~40mg/6~12h,静脉注射;

  ③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500m1,1次/d,静脉滴注,在3~6h滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇和缓,用量过大或输液过快时易发生溶血;

  ④10%血清白蛋白:50~100m1,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用,可提高胶体渗透压,作用较持久;

  ⑤地塞米松:可降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能,用药后12~36h才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用;对病情危重者可早期短时间应用,10~20mg/d,静脉滴注。

  ⑷控制高血压:脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应,当ICP下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压病史、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180~230mmHg或舒张压105~140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危险,应及时给予多巴胺、阿拉明等。

  ⑸并发症的防治:

  ①感染:发病早期病情较轻的患者如无感染证据,通常可不使用抗生素;合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染,或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染,可给予预防性抗生素治疗,可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素;同时保持气道通畅,加强口腔和气道护理;痰多不易咳出者可及时行气管切开术,尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗;

  ②应激性溃疡:可以导致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂,如甲氰咪呱0.2~0.4g/d,静脉滴注;雷尼替丁150mg口服,1~2次/d;洛赛克20~40mg/d口服或静脉注射;奥美拉唑200mg口服,3次/d;并可用氢氧化铝凝胶40~60m1口服,4次/d;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗,可应用止血药,如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~100m1口服,4~6次/d;云南白药0.5g口服,4次/d;若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血;应防止呕血时引起窒息,同时应补液或输血以维持血容量;

  ③抗利尿激素分泌异常综合征:又称稀释性低钠血症,可发生于约10%的ICH病人,因经尿排钠增多,血钠降低,加重脑水肿,应限制水摄人量在800~1000ml/d,补钠9—12g/d;低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;

  ④痫性发作:多以全面性发作为主,频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg,或苯妥英钠15~20mg/kg控制发作,不需长期治疗;

  ⑤中枢性高热:宜先进行物理降温,效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂:如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服用;也可以用硝苯呋海因0.8~2.5mg/kg,肌肉或静脉给药,2~4次/d,缓解后用100mg,2次/d;

  ⑥下肢深静脉血栓形成:表现为肢体进行性浮肿及发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防,一旦发生,应进行肢体静脉血流图检查,并给予普通肝素100mg静脉滴注,1次/d,或低分子肝素4000IU皮下注射,2次/d。

  2.外科治疗:

  脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6~24h内)进行。

  ⑴手术适应证:

  如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍,可考虑手术治疗:

  ①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征,如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降,或有动眼神经瘫痪;

  ②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6m1,血肿破人第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;

  ③脑室出血致梗阻性脑积水;

  ④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40~50m1),或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。

  ⑵常用的手术方法:

  ①开颅血肿清除术;

  ②钻孔扩大骨窗血肿清除术;

  ③锥孔穿刺血肿吸除术;

  ④立体定向血肿引流术;

  ⑤脑室引流术:用于脑室出血。

  3.康复治疗:

  脑出血后,只要患者的生命体征平稳,病情稳定,停止进展,康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪,及时给予药物治疗和心理支持,如氟西汀10~20mg口服,1次/d。

  4.特殊治疗:

  ①非高血压性脑出血:如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正;溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗;血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗;白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板;阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可,药物滥用所致的脑出血应立即停药;

  ②多发性脑出血:高血压动脉粥样硬化,淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因;通常病情较重,预后差,应积极寻找病因,进行病因治疗。

  ③防治再出血:脑出血再发率约为10%,调整血压最为关键。

  ④不稳定脑出血:可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不当的搬动有关;CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则,病情可继续加重或迅速恶化,或一度稳定后又突然加重,应密切监测,及时复查头颅CT,并加强治疗措施。

  四、预后:

  脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等卒中危险因素的有效控制,其发病率正在日益下降;但病死率仍然较高,病后30天内病死率为35%~52%,半数以上的死亡发生在病后两天内;脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约20%,部分患者可恢复工作。


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