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脑出血治疗指南

录入:linle    文章来源:网络    点击数:    更新时间:2011-11-15

  口服抗凝药物相关性脑出血的治疗

  (摘录自欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会共同制定欧洲脑出血治疗指南)

  正在口服抗凝药物的患者,INR在2.0~4.5之间时,脑出血每年的发病率为0.3%~3.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5,出血危险增加1.4。没有口服抗凝药物的患者,栓塞的发病率较高,每年可达5%~10%,有机械瓣膜的高危患者,两周内栓塞的危险为0.2%~0.4%,危险相对较低。而口服抗凝药物的患者,早期再出血的危险非常高。没有口服抗凝药物的患者,7 d内再出血的发病率为16%(9/75),口服抗凝药物的患者为54%。

  几项研究支持下面的观点,即使在高危的患者中,停用口服抗凝药物10~14 d,栓塞事件的发病率仍较低,其他的研究显示,口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比,出血量大,死亡率高,预后更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。Flibotte等发现,对脑出血的基线水平和脑室内出血的体积进行控制后,使用华法林仍使死亡率明显增加。另外,华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。

  基于这些试验,建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者,应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物(PCC)、新鲜冰冻血浆(FFP)或维生素K纠正INR,但是没有随机试验对这些不同的方法进行比较。必要时可以联合使用PCC、FFP和维生素K,因为华法林和苯丙香豆素的半衰期(分别为24 h和7 d)明显长于维生素K依赖性凝血因子。具体剂量根据临床情况而定。在急性期,应反复评价抗凝的状态,并征求血液病学专家的意见。

  rFVIIa在接受醋硝香豆素的志愿者中用于降低INR,在使用华法令的患者中则重点用于提高INRs 。然而,应该记住INR不能反应所有的维生素K依赖性凝血因子的实际状态。 由于缺乏可以替代的药物治疗,从而助长了使用rFVIIa的兴趣。在2个小型的针对脑出血患者的回顾性研究中,该药物已经被单独应用或和FFP联合应用。

  虽然目前没有关于口服抗凝药物相关性脑出血的RCTs,但是仍有关于口服抗凝药物相关性脑出血的治疗指南。 对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者,考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时,要考虑脑出血是否已经被完全控止、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点,因为这些将决定出血复发的危险。应该重新评估脑出血后口服抗凝药物用于二级

  预防治疗的适应证。目前EUSI推荐对于已经发生由房颤、心脏瓣膜修复术引起的和其他已经证实原因的心源性栓塞的患者,应该应用抗凝药物进行预防性治疗。对出血模型进行分层发现:房颤患者和脑叶出血的患者,重新开始抗凝治疗不能从中获益,因为再出血和死亡的风险高,超过了脑缺血复发的风险。而深部出血则与之不同。最近一项meta分析显示:抗血小板治疗相关性脑出血在心血管事件一级预防中发生较少 。然而,使用阿司匹林用于心血管事件的一级预防可以净获益。没有证据支持其他任何一种抗血小板药物可以替代阿司匹林。

  对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR>1.4的患者有以下建议:应停用口服抗凝药物,使用PCC或FFP,静脉使用维生素K使INR恢复正常(IV级证据);在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后,口服抗凝药物可在10~14 d后重新使用(根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南)(IV证据)。


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